Ärztliche Dialogik

 

Copyright: em. Univ.Prof. Dr.med. Dr.phil. Karl H. Spitzy

 

Derzeitige Situation und ihre Beurteilung

In zahlreichen Publikationen, Diskussionen und Gesprächen der letzten Jahre wird auf die Gefahr hingewiesen, daß die Technifizierung, Spezialisierung und Bureaukratifizierung der Medizin zu einer Entpersonalisierung der Heilkunde führen würde. Als Folgen werden eine zunehmende Anonymisierung, Juridifizierung und Probabilisierung befürchtet(Anm.1). Noch ist es nicht so weit: die Akzeptanz der Ärzte durch die Patienten hat mit Recht immer noch ein hohes Maß. In der letzten Nummer der Ärztezeitung(Anm.2) wurde gezeigt, daß das Arzt-Patient-Verhältnis z.B. als "vertraulicher Umgang mit Patientendaten" noch von 77 % der Patienten als "sehr gut" beurteilt wurde. Wenn auch die 25 Fragen, vorgegeben von der "European Task Force on Patient Evaluation", als "Dimensionen der Patientenzufriedenheit" kaum das wirklich menschliche Problem berühren, sondern auch wiederum vorwiegend technische Fragen betreffen, so liegt dies an der Verwissenschaftlichung der, wohl von Soziologen gesehenen, Probleme, wie Zeitaufwand, Interesse, aktives Zuhören, Einbeziehung in Entscheidungen etc.. Die wahre Zuwendung von Arzt und Patient zueinander ist eben nicht meßbar und kann daher nicht ausgewertet werden. Im Großen und Ganzen liegen aber die Zustimmungen der Patienten zur ärztlichen Tätigkeit immer noch bei über 2/3. Bei Studien in Krankenhäusern und Kliniken ergeben sich ebenfalls ähnlich günstige Zahlen. Von allen Berufen sind die Ärzte von den Patienten weltweit immer noch die vertrauenswürdigsten unter den freien Berufen. Wenn aber die Objektivierungstendenz der Medizin immer mehr Raum gewinnt, so kann es für die Zukunft der Arzt-Patient-Beziehung schlecht aussehen.

Solange Philosophie und Medizin noch in einer Hand waren, wie zu Zeiten der alten Griechen, Ägypter, Perser oder, noch weiter zurück, zu Zeiten der Schamanen, gab es zwischen der Lebensphilosophie und der Heilkunde wenig Reibungsflächen. Zu Zeiten der Mönchsmedizin des Mittelalters, einer Hildegard von Bingen oder eines Paracelsus etwa, war noch die heilende Kraft der Liebe im Vordergrund. Heute weist der Kommunikationswissenschaftler Maximilian Gottschlich mit allem Nachdruck und einer gewissen Berechtigung auf den sträflichen Verzicht der Heilwirkung des Erwartungsvertrauens des Patienten (und des Arztes) als Folge einer fortschreitenden Versachlichung der Medizin hin (Anm.3). Es fehlt also offensichtlich an einer philosophischen Begründung der Medizin, die nicht allein in Religion oder Magie zu suchen ist.
 

Philosophie in der Medizin heute und morgen

Seit über hundert Jahren ist im Curriculum des Mediziners das Philosophicum abgeschafft. So lernt der Arzt als seine Philosophie nur die Naturwissenschaft im Sinne Galileis: Was meßbar ist, soll gemessen werden, was nicht meßbar ist, muß meßbar gemacht werden. Trotz der Mahnungen Herbert Pietschmanns, die ontologische Grenze physikalischer Erkenntnis von der technologischen Grenze zu unterscheiden und gegenüber der ontologischen, der Seinsgrenze, sich nicht gleichgültig zu verhalten oder sie gar abzuleugnen (Anm.4), wird auch in der wissenschaftlichen Medizin jede Überschreitung dieser Grenze als unwissenschaftlich betrachtet. Man möge sich an Kant erinnern, der diese Grenze ausdrücklich als "Schranke" bezeichnet hat und sie lediglich auf Grund der Beschränktheit des menschlichen Gehirns als scheinbar gegeben bezeichnet.

Die Beschäftigung mit dem Leib-Seele-Problem hat zur psychosomatischen Medizin geführt, die gesellschaftlichen Beziehungen der Heilkunde zur Sozialmedizin. Beide Fächer sind aber, um als wissenschaftlich zu gelten, gezwungen, sich naturwissenschaftlich auszurichten. So fußt auch die gesamte klinische Medizin auf Befunden und Probabilität. Die Ansätze der Ganzheitsmedizin und der sogenannten Komplementärmedizin sind, in ihrem oft richtigen Gedankengang, ebenso auf wissenschaftliche Beweisführung aus, wo sie nur scheitern können. In diesem Sinne zum Scheitern verurteilt sind auch die Anleihen aus der fernöstlichen Heilkunde, die zwar auf dort gültigen philosophischen Überlegungen beruhen, aber in unserer westlichen Kultur den Anschluß an die Wissenschaft nicht finden können (Anm.5).

Es bleibt also nichts anderes übrig als nach philosophischen Systemen zu suchen, die dem heute durchaus allgemeinen Trend zur Überschreitung der naturwissenschaftlichen Schranken einen Gedankenweg bahnen, ohne den gewaltigen Fortschritt der technischen Medizin einzuschränken. Ein Ansatzpunkt findet sich in der sogenannten Dialogik.
 

Dialog und Dialogik (Feuerbach, Fichte, Buber, Ebner, Marcel, Lévinas, Kampits)

Rundum wird von Dialogen gesprochen. Meist handelt es sich um mehr oder weniger überbrückbare Gegensätze zwischen Auffassungen von zwei gegnerischen Parteien, die auf Diskussionsbasis diese Gegensätze aufheben oder mildern sollen. Daß dabei Gewalt als Hintergrund nicht unüblich ist, haben wir im Jugoslawienkrieg eben erst erlebt. Der Dialog, wie er im philosophischen Konzept der Dialogik gemeint ist, handelt auch von der Befriedung von Gegensätzen, aber nicht durch das Anstreben einer diskussionsbedingten oder gar gewaltsamen Einigung, sondern er geht vom Standpunkt der vollen gegenseitigen Anerkennung von Mensch zu Mensch aus.

Am deutlichsten und am notwendigsten ist diese volle und rückhaltlose Anerkennung zwischen zwei Menschen, die eine Beziehung aufbauen wollen und es nicht nur bei einer Begegnung belassen wollen.

Abgesehen von Pythagoras, der als Erster im anderen Menschen das alter ego, das andere Ich erkannte, war es J.G. Fichte (1772-1814), der als erster Mikrokommunikationswissenschaftler gelten kann. Fichte sprach in seinem Frühwerk "De officiis eruditorium" wiederholt von der Anerkennung des Du als einem Ich. Entsprechend seiner Wissenschaftslehre gilt die Setzung: Das Ich setzt sich selbst und setzt das Nichtich im Ich dem Ich entgegen. Ist das Nichtich aber eine andere Person, muß diese Anerkennung des Du als Ich erfolgen(Anm.6), obwohl es trotzdem auch ein Nichtich bleibt.

Ludwig Feuerbach (1804-1872), der Philosoph des Atheismus, stellte fest, daß das Ich nur aus dem Du entspringen kann (Anm.7). Der eigentliche Begründer der Dialogik war Martin Buber, mit dessen dialogischen Prinzip wir uns noch ausführlich beschäftigen werden (Anm.8). Auf Buber und Ebner folgten als Dialogiker Gabriel Marcel und Emanuel Lévinas. Peter Kampits hat die Dialogik Ebners, Marcels und jene von Lévinas ausführlich dargestellt und deren Ansätze weitgehend übernommen (Anm.9).

Auf die Unterschiede zwischen den Auffassungen der verschiedenen Dialogiker nach Buber kann hier nur mit kurzen Sätzen eingegangen werden. Ebensowenig können wir uns ausführlicher mit jenen zahlreichen Systemen beschäftigen, die der Dialogik nahestehen, es sei hier nur auf die Arztphilosophen Karl Jaspers und Viktor von Weizsäcker hingewiesen, von denen letzerer sogar ein Freund Bubers war.
 

Die notwendige Reise ins Imaginäre

Als wesentlich erscheinen uns zwei Überlegungen:

1. Müssen wir über die Grundgesetze der Naturwissenschaft hinausgehen, um eine zukunftsträchtige Arzt-Patient-Beziehung philosophisch zu begründen?

2. Können wir ein konstruktives Modell finden, das uns jederzeit klarmachen kann, worin der Unterschied zwischen der streng logisch-naturwissenschaftlichen Haltung und jener Haltung liegt, die dem dialogischen Prinzip zu Grunde liegt?

"Denk imaginär!", ermuntert uns Stephen W. Hawking, der berühmte amerikanische Physiker in seinem Bestseller "Einsteins Traum. Expeditionen an die Grenzen der Raumzeit" (Anm.10). Eine Reise in ein schwarzes Loch, wie dies Hawking vorschlägt, wollen wir aber lieber nicht versuchen, denn es ist kaum vorstellbar, daß wir aus dessen Zeit- und Raumlosigkeit wieder auf unseren gewohnten Raum der Erde in unsere gewohnte Zeit zurückfinden würden. Doch können wir als Mediziner versuchen, auch wenn wir nicht alles verstehen, was uns an moderner Physik geboten wird, ein wenig von den Physikern zu lernen, umso mehr als unser Landsmann Herbert Pietschmann uns eindringlich darauf aufmerksam gemacht hat, daß wir bereits am Ende des naturwissenschaftlichen Zeitalters angelangt sind (Anm.11). Da gibt es zwei Möglichkeiten, entweder schließen wir uns den eher pessimistischen Ansichten Pietschmanns an, oder wir versuchen als naturwissenschaftlich erzogene Mediziner den Fortschritten unserer Mutterwissenschaften, der Mathematik und Physik, etwas abzuluchsen und ihren Gedankengängen zu folgen, wie dies Pietschmann auch schon vorgezeichnet hat.

Pietschmann geht sozusagen über die allgemein geltenden Gesetze der Naturwissenschaft hinaus, indem er die Forderung nach direkter Meßbarkeit aufgibt, aber trotzdem die Folgen eines an sich unmeßbaren Geschehens doch wieder naturwissenschaftlich zu erfassen versucht. Pietschmann sieht in der Polarität, in der sich die Gegensätze ergänzen, die dialektische Möglichkeit, dem in der Naturwissenschaft verbotenen Widerspruch zu entgehen, ja er sieht im Widerspruch sogar die Quelle der Entwicklung (Abb.1).
 

Abb.1 Polarität nach Pietschmann
 

In der von ihm vorgeschlagenen Dialektik würde die Polarität aus These-Antithese-Synthese hervorgehen. Für den Physiker finden sich solche Polaritäten z.B. bei den von einigen so genannten Polaronen, das sind Teilchenpaare, die selbst nicht meßbar sind, nach ihrem Zerfall jedoch gemessen werden können, wobei man nach Heisenbergs Unbestimmbarkeitsrelation das Vorher, eine Gleichzeitigkeit oder das Nachher aus prinzipiellen Gründen gar nicht bestimmen kann.

Wenn wir aber im Gegensatz zu Pietschmann einen unserer bedeutendsten noch lebenden Philosophen Erich Heintel zu Rate ziehen, ist es nicht die Dialektik, sondern die Dialogik, die eine praktische Deduktion, gegenüber der theoretischen logischen Deduktion, zu ermöglichen verspricht. Heintel findet in der Dialogik die transzendentale Dialektik wieder und sieht in ihr den Übergang von der theoretischen zur handelnden, d.h. praktischen oder auch pragmatischen Transzendentalität (Anm.12).

Die Medizin ist eine Handlungswissenschaft, die sich vor allem im Verhältnis des Arztes zum Patienten manifestiert. Entsprechend der geforderten Autonomie des Patienten soll dieses Verhältnis ein symmetrisches sein, d.h., daß ein paternales Übergewicht des Arztes auf Grund seines größeren Wissens durch eine möglichst vollständige Information kompensiert werden soll und eine freie Entscheidung des Patienten gesucht werden muß (informed consense). Da aber das Heil des Patienten (salus aegroti) dem Willen des Patienten (voluntas aegroti) unter Umständen nicht entspricht, darf die ratende Autorität des Arztes dem Patienten nicht vorenthalten werden. Im Zweifelsfall gilt dann allerdings stets die freie Entscheidung des Patienten oder die Vermutung des Arztes über diese Entscheidung, wenn eine Befragung, etwa bei Einschränkung des Bewußtseins, nicht mehr möglich ist. Die personale Symmetrie zwischen Arzt und Patient soll aber immer hergestellt werden, so daß eine Polarität im Entscheidungsprozeß nicht zur Geltung kommt (Anm.13).

Als Beispiel ein klinischer Fallbericht:

Eine 78 Jahre alte Patientin litt seit Jahren an einem Blasenkarzinom, das immer wieder mit chemotherapeutischen Spülungen und Auskratzungen behandelt werden mußte. Die Lebensqualität der Patientin war dadurch stark eingeschränkt. Dazu kam noch eine notwendig gewordene Hüftoperation, die wahrscheinlich die Neigung zu Rezidiven des Karzinoms noch verstärkte. Schließlich wurde eine Totalextirpation der Blase unvermeidlich und die äußerliche Anbringung eines Urinsäckchens notwendig. Auf die ausgedehnte Operation folgte ein Darmverschluß, doch in diesem Zeitpunkt verweigerte die Patientin einen nochmaligen Aufenthalt im Krankenhaus. Unter aufopfernder häuslicher Pflege verstarb sie unter den, möglicherweise vermeidbaren, Symptomen des Ileus (bis zum Koterbrechen) im Kreise ihrer Familie im vollen Bewußtsein ihres nahen Todes und nach der Mitteilung ihrer letztwilligen Verfügungen an ihren Mann und ihre drei Söhne. Der Zwiespalt zwischen "salus et voluntas aegroti" war für den Arzt fast unerträglich, doch mußte er sich der autonomen Entscheidung der Schwerkranken beugen.

Wenn sich in diesem Beispiel auch eine Polarität ergeben hat, die in einer mangelnden Übereinstimmung einerseits und in einer schließlichen Einigung (oder tolerierenden Anerkennung) andererseits zum Vorschein kam, so geht dieser Einigung doch ein Prozeß voraus, der in Stufen abläuft.

Thure v.Uexküll und Wolfgang Wesiak haben in ihrem Werk "Theorie der Humanmedizin" (1988) ein Modell von Funktionskreisen entworfen, die sich als Regelkreise, z.B. der Atmung, und in Situationskreise, z.B. als Diagnose-Therapie-Zirkel manifestieren (Abb.2).

Abb.2 Diagnost. -therapeutischer Zirkel nach v.Uexküll & Wesiak (Anm.14)
 

Im diagnost.-therapeutischen Zirkel geht es um die kreisförmige Dynamik der Lebensvorgänge und die ständige Befundkontrolle zur Verifizierung oder Falsifizierung der Diagnose aufgrund von Erfolg oder Mißerfolg. Dabei nennen die Autoren ihre Bemühungen eine imaginäre Reise, die ein mit dem Modell des Situationskreises als Kompaß und Navigationsinstrumentarium ausgerüsteter Arzt im Laufe der Interaktion mit einem Patienten zurücklegt (Anm.15). Uexküll und Wesiak stellen dabei drei Dimensionen des Situationskreises fest: eine kognitive, eine emotionale und eine ethische Dimension. Die konsequente Benützung dieser drei Dimensionen macht nach Ansicht der Autoren den Arzt zum Metaarzt. Die Aufgabe des "Metaarztes" ist es, das Rüstzeug und dessen Anwendung immer wieder zu überprüfen, das der Arzt bei seinen Reisen durch die Kontinente menschlicher Schicksale zwischen Gesundheit und Krankheit zu seiner Orientierung und zur Deutung seiner Entdeckungen benützt (Anm.16).

Für v.Uexküll und Wesiak ist das Arzt-Patient-Verhältnis bereits in zwei Ebenen definiert. Demnach gibt es eine Ebene, die den Arzt als Kontrolleur der Befunde ausmacht, und eine Ebene des Metaarztes, welcher versucht, seine medizinischen Erkenntnisse so weit wie möglich an den Einzelfall anzupassen. Dazu wäre es aber notwendig, diesen erstrebenswerten Metaarzt auch in einer Metaebene agieren zu lassen. Alle drei von den Autoren vorgeschlagenen Dimensionen, die kognitive, affektive und ethische, haben ihren Ursprung und ihre Heimat in zwei autonomen Subjekten, dem Arzt und dem Patienten. Es müßte zur Vervollständigung des Modells eine umfassende Ebene, eine Metaebene eingeführt werden, um den Arzt zum Metaarzt zu machen.
 

Das Modell der Dialogik für die Arzt-Patient-Beziehung

Um das v.Uexküll-Wesiaksche Modell zu erweitern und damit den dort geforderten Metaarzt zur Geltung zu bringen, stehen zwei philosophische Systeme zur Verfügung.

1. Das von den zwei österreichischen Philosophen Martin Buber und Ferdinand Ebner Anfang des 20. Jahrhunderts begründete dialogische Prinzip . Es sollten, nach Ebner, die Icheinsamkeit und die Duverschlossenheit des Deutschen Idealismus überwunden werden (Anm.17). Buber geht von zwei Wortpaaren aus, die eine zwiefältige Haltung des Menschen begründen. Das eine ist das Wortpaar Ich-Du und das andere das Wortpaar Ich-Es (Anm.18).

2. Dabei liegt das Ich-Du als Beziehung in einer kategorienlosen, einer Messung unzugänglichen und umfassenden Metaebene, und das Ich-Es als Begegnung in einer der Messung zugänglichen Orthoebene. Solch eine Trennung in zwei Ebenen für alle kognitiven, emotionellen und moralischen Lebensvorgänge wurde von Francisco Varela, einem Schüler des österreichischen Philosophen Heinz v. Foerster, dem Begründer der konstruktivistischen Schule, der auch Ernst von Glaserfeld und Paul Watzlawick angehören, Ende des 20. Jahrhunderts vorgeschlagen hat (Anm.19).
 

Abb.3 Modell der Dialogik
 

Das Modell der Dialogik kann in Anlehnung an Varela so dargestellt werden, daß in einer Metaebene (E1) die Ich-Du-Beziehung und in einer Orthoebene (E2) die Ich-Es-Begegnung angesiedelt werden kann.

In der Orthoebene findet ein kreativer Zirkel statt, der für alle Lebensvorgänge (kognitiv, affektiv und moralisch) zutrifft. Die (körperliche) Begegnung findet in dieser Orthoebene statt. Das Vertrauen (zum Mitmenschen) führt zu einer Haltung, und diese bedingt wiederum die Übernahme einer Verantwortung, die in die Begegnung eingebracht wird. In der Ich-Es-Begegnung wird beobachtet und betrachtet. Ist schon die in diesem dynamischen Zirkel erreichbare Haltung eine kreative, denn diese Haltung wird laufend durch das Gewinnen von Vertrauen und das Übernehmen von Verantwortung verstärkt (oder durch negative Erfahrungen geschwächt), so bleibt die resultierende Haltung mit anderen Haltungen vergleichbar. Da es eine ideale Haltung nicht geben kann, ist sie auch in Teilaspekten beobachtbar oder betrachtbar, sonst könnte sie im kreativen Zirkel nicht veränderbar sein.

Dieser zirkuläre Vorgang trifft für das Arzt-Patient-Verhältnis voll zu. Das Aufeinandertreffen von Arzt und Patient ist vorerst eine Begegnung. Die Auswahl des Arztes durch den Patienten ist schon Vertrauenssache und die Verantwortungsübernahme durch den Arzt eine Voraussetzung für das Gelingen. Bleibt es für den Arzt beim Beobachten (durch Befunde) und beim Betrachten (des Befindens), unterscheidet sich der Menschenarzt noch nicht vom Tierarzt. Die Haltung des Arztes gegenüber dem Patienten muß mehr sein, denn es steht ihm nicht nur ein Objekt, sondern ein Subjekt gegenüber. Das Verhältnis Subjekt zu Subjekt ist ein beiderseitig autonomes, beiderseitig sind freie, ungebundene Entscheidungen möglich (Compliance). Beiderseitig haben Maßnahmen subjektive Wirksamkeit (Placebo). Beiderseitig müssen die Vorstellungen für die subjektive Lebensqualität abgeglichen werden (quality of life). Der kreative Zirkel der Haltung, erreicht durch gegenseitiges Vertrauen und ebenso durch gegenseitige Verantwortung, löst die Frage nach Paternalität und Autonomie auf, denn der Arzt muß Vertrauen zum Patienten haben, und der Patient muß seinen Anteil an Verantwortung selbst übernehmen.

Wer nur in der Ich-Es-Welt lebt ist nicht der Mensch, sagt Buber, und doch kann der Mensch nicht ohne Es leben. Das ist nun einmal die erhabene Schwermut unseres Lebens (Anm.20). Ärzte und Ärztinnen, Patienten und Patientinnen sind, so Gott will, auch Menschen. Alle leben wir im kreativen Zirkel der Orthoebene und von uns wird eine bestimmte Haltung verlangt, die auf Vertrauen und Verantwortung basiert. Und doch reicht dies für Alle nicht aus, wenn wir Menschen sein wollen - wohlgemerkt es ist ein Wille, kein Wissen, keine Wissenschaft!

In welcher Ebene müssen wir aber das, was uns in der Orthoebene zum Menschen fehlt, suchen? Wohl allein in uns selbst, dort, wo wir unser Ich zu finden glauben. Und dort findet sich, wenn wir Buber folgen, auch das andere Ich, das Du, und das in voller symmetrischer Gegenseitigkeit, wie bei jeder echten Partnerschaft, die sich der gegenseitigen Achtung und Liebe unterwirft. Da beobachte ich und betrachte nicht nur den Anderen, sondern ich werde seiner inne, wie Buber sagt (Anm.21).

Jede imaginäre Reise endet dort, wo man sie begonnen hat, - in uns selbst. Und wenn wir uns zurücknehmen, finden wir dort auch das Du, ohne das es ein Ich gar nicht geben kann.


Abb.4 Pantokrator


In diese kategorienlose, unmeßbare Metaebene, die nicht dem Verstand, der Vernunft, der Ratio, sondern dem Glauben untersteht, weht das Göttliche ein, und dieses Göttliche umfaßt alles als das ewige, absolute DU. Ganz konsequent bildet sich die Dialogik im benediktinischen Ora et Labora ab.


 

Anmerkungen


1.   Wieland W., Strukturwandel der Medizin und ärztliche Ethik, Carl Winter, Heidelberg 1986.
2.   Qualitätssicherungsstudie zur Zufriedenheit von Patienten mit ihrem Hausarzt, Gute Ergebnisse
      bei Patientenstudie, Wiener Arzt 6/99, 16.

3.   Gottschlich M., Sprachloses Leid, Springer, Wien 1998, 87.
4.   Pietschmann H., Das Ende des naturwissenschaftlichen Zeitalters, Zsolnay, Wien 1980.
5.   Spitzy K.H., Ärztliche Wissenschaft, Teil 3 der Reihe "Klinische Philosophie", Maudrich, Wien
      1998.

6.   Fichte J.H., Werke, Bd.1, De officiis cruditorum, Bayrische Akademie der Wissenschaften,
      München 1794.

7.   Feuerbach L., Grundsätze der Philosophie der Zukunft, in: Theunissen M., Der Andere, De
      Gruyter, Berlin 1977, 5.

8.   Buber M., Ich und Du, Schneider, Heidelberg 1983 (Erstausgabe 1923).
9.   Kampits P., Das dialogische Prinzip in der Arzt-Patient-Beziehung, in: Kampits (Hrsg.), Arzt und
      Patient, Schriftenreihe des Zentrums für Ethik und Medizin, Landesakademie Krems 1995,
      45-62.

10. Hawking St.W., Einsteins Traum. Expeditionen an die Grenzen der Raumzeit, Rowohlt,
      Reinbeck 1993, 121.

11. Pietschmann H., 304.
12. Heintel E., Grundriß der Dialektik, Bd.2, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt 1984,
      47ff..

13. Spitzy K.H., 63.
14. v. Üexküll Th., Wesiak W., Theorie der Humanmedizin, Urban u. Schwarzenberg,
      München-Wien 1988, 561ff..

15. ebd., 649f..
16. ebd., 657f..
17. Ebener F., Gesammelte Schriften, Seyr, München 1963-65.
18. Buber M., Zwiesprache, Schneider, Heidelberg 1978, 24.
19. Kampits P., a.a.O..
20. Buber M., Zwiesprache, a.a.O..
21. ebd.